커뮤니티의뢰서
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보호 1종    보호 2종    건강보험
무    유 (병명 : )
기초생활수급자    차상위    해당없음
무    유 (병명 : )
무    유 (관계 : )
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동의 (동의자 : )    비동의
동의    비동의
정신건강상태 평가 의뢰 (정신건강의학과 치료 필요성 여부에 대한 평가)
입원 및 약물치료 서비스 연결 의뢰
개별상담 (가정방문상담 및 사례관리 의뢰)
정신사회재활프로그램 의뢰
응급개입의뢰 (입원병원안내, 병원후송 서비스 연계)
퇴원 후 재가 관리 / 복약관리
기타
정신질환 (정신분열병, 조울병 등) 진단 또는 의심
우울증 진단 또는 의심
자살에 대한 호소, 위험성
과도한 알코올 복용
환청과 망상 때문에 일상생활에 지장이 있다.
욕, 난폭한 행위로 타인에게 피해를 주고 있다.
이해하기 어려운 이상한 행동을 한다.
정신과 증상이 있는데도 정신과 약을 복용하고 있지 않다.
심한 우울증상이 나타나고 있다.
자살에 대해 이야기 하거나, 자살의 위험성이 보여진다.
자살 및 자해 시도를 하였다.
잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다.
자기 관리, 집 찾기 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다.
대인관계 없이 집에만 있고 사회적으로 위축되어 있다.
과도한 알코올 복용으로 일상생활, 가족관계 등에 문제가 있다.
기타


* 본 센터에서 대상자 대면상담 시 상담결과 정보제공 동의여부를 재확인 하고 있으며,
  대상자가 정보제공 비동의 시 상담결과 제공에 어려움이 있을 수 있습니다.

2021년 04월 15일 종로구정신건강증진센터
Tel : 02-745-0199 / Fax : 02-745-3549